Yumuşak Doku Romatizmaları

Prof. Dr. Rıdvan ALACA

Özel Medicana International Ankara Hastanesi, FTR Kliniği

Yrd. Doç. Dr. Serdar KESİKBURUN

Sağlık Bilimleri Üniversitesi, Gülhane Tıp Fakültesi, FTR AD, Ankara Gaziler FTR SUAM

“Yumuşak dokuromatizmaları”(YDR) eklem çevresindeki fasya, kas, tendon, bursa, eklem kapsülü ve entezislerin ağrılı bozukluklarını ifade etmektedir. Bu bozuklukların çoğu sistemik hastalıklardan bağımsızdır ve düşük düzeyde kronik-tekrarlayıcı travma veya uygunsuz kullanım sonucu ortaya çıkarlar.Bu faktörler geçici kısmi iskemiye yol açar. İskemi de iyileşmenin gecikmesine ve yapıların kolayca hasarlanmasına neden olur. Çoğu tutulan bölgenin istirahati, sistemik ve lokal ilaç tedavisi ve fizik tedavi ve rehabilitasyon gibi konservatif yöntemleriyle genellikle haftalar içinde iyileşir.

Sınıflama:

1. Miyofasiyal ağrı sendromu
2. Tendinit
3. Fasiit
4. Bursit
5. Kapsülit
6. Entezit
7. Pannikülit

 

Tendinit

Tendonlar su (%68), germe güçlerine karşı koyan uzunlamasına yerleşmiş tip I ve tip III kollajen (%30) ve esnekliği sağlayan elastinden (%2) oluşur. Yaşlanmayla birlikte ekstrasellüler sıvı kaybı ve kollajen moleküller arası çapraz bağlarda artış meydana gelir. İskemi ve kristal birikimi gibi faktörler de olayı hızlandırır. Neovaskülarizasyon ile ağrı ve fonksiyonel yetersizliğe neden olan nörovasküler proliferasyon oluşur. Bu süreç esasında yetersiz tamir sürecinin basamaklarıdır.¹Sonuçta kollajen lifleri küçülür, tendon sertleşir ve işini yapamamaya daha meyilli hale gelir.

Fasiit

Enflamasyon sonucu fasiyanın proliferasyon ve dejenerasyonuna bağlıdır. Palmar ve plantar bölge dışında tensor fasiya lata kasının tutulması sonucu kalça civarında da görülebilir.

Bursit

Yumuşak dokular arasında veya kemikle yumuşak doku arasında yer alan bursalar, dokuların birbiri veya kemik çıkıntılar üzerinde kaymasını kolaylaştırırlar. Bursa enflamasyonu eğer çok yüzeyel yerleşimli ise şişlik ve kızarıklık ile lokal hassasiyet olabilir.

Entezit

Ligament, tendon fasiya ve eklem kapsülünün kemiğe yapıştığı bölgelerin enflamasyonunu ifade eder. Fazla alanda olması başta seronegatif spondilartritler olmak üzere bazı sistemik romatolojik hastalıkların eklem dışı bulgularından birini işaret edebilir.

YDR’li hastaya yaklaşımda genel prensipler²

İlk yapılması gereken sistemik hastalığın dışlanmasıdır. Enflamatuar sistemik romatolojik hastalıklar ve kristal depo hastalıklarının dışında bu bozuklukları kolaylaştıran diyabet, tiroid disfonksiyonu, neoplazmlar veya ilaçlara bağlı etkileşimler düşünülmeli ve araştırılmalıdır. Bu amaçla gerekli kan ve idrar tetkikleri, grafiler ve ileri tetkikler yapılmalıdır. Yumuşak doku ultrasonografisi (USG) ve manyetik rezonans görüntüleme (MRG) tanı koymada çok yardımcıdır.

Bundan sonraki aşama provoke edici faktörlerin ortaya konması ve dışlanmasıdır. Uygunsuz istirahat, oturma ve çalışma pozisyonları en yaygın faktörlerdir. Yapısal bozukluklar içinde kifoz, skolyoz gibi postür bozukluğu veya düz tabanlık, ekstremite kısalığı gibi kemik dizilimindeki bozukluklar mutlaka değerlendirilmelidir. Ayrıca YDR’ye neden olabilecek kullanılmakta olan antibiyotikler, statinler gibi ilaçların değerlendirmesi unutulmamalıdır.

Hastalara mutlaka açıklayıcı bilgi verilmeli ve özellikle provoke edici aktiviteler açıklanarak bunlardan nasıl kaçınmaları gerektiği ayrıntılı anlatılmalıdır.

Daha sonra hastaya daha çok germe ve kuvvetlendirme komponenti olan bir egzersiz programı verilmelidir.

Önemli konulardan birisi ağrıyı kontrol etmektir. Bu amaçla istirahat, yüzeyel soğuk uygulaması, hasarlı dokuya kompresif uygulamalar yapılabilir. İstirahat amaçlı çok çeşitli statik ateller kullanılabilir.

Sistemik ve lokal non-steroid antienflamatuar ilaçlar (NSAEİ) yaygın kullanım alanına sahiptirler.

Fizik tedavi ajanlarından ağrı kesici elektrik akımları, ultrason ve kısa dalga diatermi gibi derin ısıtıcılar, kortikosteroid fonoforezi ve elektroforeziile lazer ilk tercihlerdir. Bu tedavi yöntemleriyle sonuç alınamazsa hidroterapi, masaj ve mobilizasyon gibi manuel terapi teknikleri ve ses dalgalarıyla uygulanan vücut dışı şok dalga tedavisi (ESWT) tercih edilebilir.

Ağrıya yönelik girişimler içinde özellikle myofasiyal ağrılarda kuru iğneleme, yaygın YDR’ye bağlı ağrı tedavisinde akupunktur uygulamaları da yararlı olabilir.

Kinezyobantlama hem ağrı hafifletilmesinde hem de istirahat ve doğru pozisyonlama için sıklıkla tercih edilmektedir.

Lokal enjeksiyonlar YDR tedavisinde önemli bir tedavi seçeneğidir. En yaygın kullanılanı kortikosteroidlerdir. Bunun dışında dekstroz ile yapılan proloterapi uygulamaları, platelletten zengin plazma (PRP), ozon tedavisi ve glikozaminoglikan enjeksiyonlarından yarar sağlanabilir.

Sık görülen yumuşak doku bozuklukları aşağıda lokalizasyonlarına göre sıralanmıştır:

OMUZ BÖLGESİ

Rotator kılıf tendinopatisi: Omuz ağrılarının en sık nedenidir.^3,4Baş üstünde yapılan aktivitelerde ortaya çıkan deltoid veya kol lateralinde ağrı en belirgin semptomdur. Fizik muayenede kas atrofisi veya şekil bozukluğu varlığı, eklem hareket açıklığı, rotator kılıf kuvvet testleri (drop arm ve dış rotasyon kuvvet testleri), Neer ve Hawkins-Kennedy testleri yapılır. Subakromiyal lidokain enjeksiyon testi ile ağrının geçmesi patognomoniktir.Düz radyografiler kalsifikasyon şüphesi, humerus başının yukarı kayması, akromiyon anatomisi ve akromiyoklaviküler eklemi değerlendirmede yararlı olabilir. Kesin tanı için USG veya MRG gerekir.

Bisipital tendinit: Daha çok biseps uzun başı etkilenir ve sıklıkla diğer rotator kılıf ve labrum patolojileri ile birliktedir. Ağrı omuzun önünde ve distalde biseps kasına doğru yayılım gösterir. Presyonla bisipital oluk üzerinde hassasiyet mevcuttur. Yergason ve Speed testi pozitiftir. USG veya MRG kesin tanıyı koydurur.

Adeziv kapsülit: Sıklıkla “donuk omuz” olarak da adlandırılır. Glenohumeral eklemde ileri hareket kısıtlılığı ile karakterizedir. Vakaların çoğunda reversibldir. En sık nedenleri travma ve rotator kılıf lezyonlarıdır. Diyabet önemli bir predispozandır.⁵Ağrılı, adeziv ve rezolüsyon olarak adlandırılan 3 dönemi vardır ve 2 yıla kadar sürebilir.

Kalsifik tendinit: En sık supraspinatus tendonu ve bazen biseps uzun başında görülür. Tendonda hidroksiapatit kristallerinin birikimi ile oluşur. Eklem hareketini kısıtlayan şiddetli ağrı mevcuttur.

Subdeltoid, subakromiyal bursit: Akromion ile supraspinatus tendonu arasında yerleşmiş subakromiyal veya deltoid kas altındaki subdeltoid bursanın enflamasyonudur.

DİRSEK BÖLGESİ

Lateral epikondilit: Humerusun lateral epikondiline yapışan el bileği ekstansörlerinin myotendinöz bileşkesinde ağrı ve fonksiyonel yetersizlik ile seyreden bir klinik tablodur.⁶Klinik tablodan sorumlu kaslar ekstansor carpi radialis brevis ve ekstansor digitorum communistir. “Tenisçi dirseği” olarak da adlandırılır.

Medial epikondilit: “Golfçü dirseği” olarak da adlandırılan bu klinik tabloda el bileği fleksörlerinin yapışma yeri olan medial epikondil bölgesinde ağrı ve hassasiyet mevcuttur.

Olekranon bursiti: Sıklıkla kronik sürtünme ve çarpmalar sonrası ortaya çıkan bir tablodur. Yüzeyel şişlik ve minimal bir ağrı ve hassasiyet olabilir.

EL BİLEĞİ-EL BÖLGESİ

De Quervain Tendiniti: Abdüktor pollicis longus ve ekstansor pollicis brevis kaslarının tendonlarının tendinit ve/veya tenosinovitidir.⁷Finkelstein testi (başparmak fleksiyondayken elin yumruk yapılmasını takip eden el bileği addüksiyonunun ağrıyı artırması) ile tanı doğrulanabilir.

Tetik parmak (stenozan tenosinovit): Diyabet, romatoid artrit, gut, psöriatik artrit ve hipotiroidi gibi sistemik hastalıklarla sıklıkla birliktelik gösterir. Daha çok dominant elde başparmak ve her iki elin 3-4. parmaklarının fleksör tendonlarında görülür. Tendon hareketi sırasında ağrı ve hassasiyet, tendonda palpe edilebilen sertlik ve hareket sırasında ani ağrılı atlamalar olur.

Dupuytren kontraktürü:Palmar fasiyanın nodüler fibrozisi ve parmakların fleksiyon kontraktürü ile karakterizedir.Palmar travmalar dışında diyabet, romatolojik hastalıklar, tetik parmak, hiperlipidemi, antikonvülzan tedavisi ve alkolizm ile sıklıkla ortaklaşmıştır. En çok 4. parmak tutulur.

KALÇA-PELVİS BÖLGESİ

Trokanterik bursit: Trokanter bölgesindeki bursaların enflamasyonudur. Trokanter bölgesinde mekanik karakterde ağrı ve üzerine yatmakla artan ağrı vardır. Tanıda USG ve MRG yararlıdır.

Adduktor tendinit: Genellikle spor yapanlarda görülür. Dirençli uyluk addüksiyonu ve pasif abdüksiyonu ağrı tipik olarak artar. Pubik yapışma bölgesinde palpasyonla ağrı mevcuttur.

İskial bursit: Sert zeminlerde uzun süreli oturarak çalışan zayıf kişilerde sık görülür. Ağrı iskiumdan bacak arkasına yayılır.

DİZ BÖLGESİ

Anserin bursit: Grasilis, sartorius ve vastus medialis kaslarının tibia üst medial bölgesine yapıştığı yerdeki tendonlarının ya da bursanın enflamasyonudur.

Prepatellar bursit: Patella üzerinde şişlik, ağrı ve kızarıkla karakterizedir. “Hizmetçi dizi” de denir.

Baker kisti: Popliteal bölgede bursit ya da sinoviyal herniasyon sonucu oluşur. Osteoartrit ve romatoid artritle sıklıkla ilişkilidir.

AYAK BİLEĞİ-AYAK BÖLGESİ

Aşil tendiniti: Ağrı, şişlik, kızarıklık, ısı artışı ve lokal hassasiyet gibi enflamasyon belirtileri olsa da sıklıkla enflamasyon bulunmaz. Tendonda kalınlaşma, kalsifiye olma, elastikiyetinde azalma ve fibrosis oluşur. Patoloji tendonun yapışma yerinden 2-6cm.lik proksimal alandadır.⁸Grafi, USG ve MRG’den yararlanılabilir.

Plantar fasiit-epin kalkaneii: Yürüyüş başlangıcında daha fazla olan plantar ve topuk ağrısı ile karakterizedir. Tabloya “kalkaneal epin” sıklıkla eşlik eder.⁹Anormallik tipik olarak plantar fasiyanın başladığı yer olan kalkaneal medial çıkıntıdadır. Lokal hassasiyet belirgindir. Düz grafi ve USG tanıda yardımcıdır.

Aşil bursiti: “Kalkaneal bursit” olarak da adlandırılır. Arkası sert ayakkabılar başlıca nedendir. Ağrı ve şişlik aşil tendonunun kalkaneusa yapışma yerindedir.

KAYNAKLAR

1. Riley G. The pathogenesis of tendinopathy. A molecular perspective. Rhematology 2004;43:131-42
2. Rees JD, Wilson AM, Wolman RL. Current concepts in the management of tendon disorders. Rheumatol 2006;45:508-21.
3. Michener LA, Walsworth MK, Burnet EN. Effectiveness of rehabilitation for patients with subacromial impingement syndrome: a systematic review. J Hand Ther 2004;17:152-64.
4. Faber E, Kuiper JI, Burdorf A, Miedema HS, Verhaar JA. Treatment of impingement syndrome: a systematic review of the effects on functional limitations and return to work. J Occup Rehabil 2006;16:7-25.
5. Arkkila PE, Kantola IM, Viikari JS, Rönnemaa T. Shoulder capsulitis in type I and II diabetic patients: association with diabetic complications and related diseases. Ann Rheum Dis 1996;55:907-14.
6. Shiri R, Viikari-Juntura E, Varonen H, Heliövaara M. Prevalence and determinants of lateral and medial epicondylitis: a population study. Am J Epidemiol 2006;164:1065-74.
7. Witt J, Pess G, Gelberman RH. Treatment of de Quervain tenosynovitis. A prospective study of the results of injection of steroids and immobilization in a splint. J Bone Joint Surg Am. 1991 Feb;73(2):219-22.
8. Magnussen RA, Dunn WR, Thomson AB. Nonoperative treatment of midportion Achilles tendinopathy: a systematic review. Clin J Sport Med 2009;19:54-64.
9. Riddle DL, Pulisic M, Pidcoe P, Johnson RE. Risk factors for Plantar fasciitis: a matched case-control study. J Bone Joint Surg Am 2003;85-A:872-7.